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文章摘要：
激发兴趣，加强素质培养
------临床实习带教的思考
徐 立1 李焕章2 郭学刚1 孙安华1 樊代明1
（1第四军医大学西京医院消化病研究所，2呼吸内科 陕西省西安市710032）
知识创新是21世纪的时代标志，科学技术的飞速发展，人类社会文明程度的巨大提高，医学模式和医学服务模式的变化，使得医学教育在迅猛发展的同时，也面临着众多的挑战。21世纪医学所肩负的责任，客观上对医学人才提出了更高的要求。
医学生经过4-5年系统的医学理论知识学习，具有知识面较广，个人素质较好，求知欲望强烈等共同特点。进入临床实习后，医学生开始接触患者，接触社会，与社会、医院、医生、患者打交麻文网5(muchtext.com)
文章内容：
道，将通过日常的诊疗工作开始培养和形成自身的职业道德和医疗风范，掌握必要的职业技能，实现从学校到医院，从课堂到病房，从学生到医生，从理论到实践的重要转变。这个转变的好坏将对医学生的将来产生潜移默化的影响，因此在临床实习的带教中应着重把握好以下几个环节。
1.端正思想是基础 医学生从学校来到医院，可以说是从一个比较封闭的环境进入到相对开放的环境，学习、生活融入了一个全新的概念，对于临床实习常常抱着不同的想法，存在着不同程度的压力。一方面因从未接触过临床工作，又想圆满完成每一项工作，担心不能让带教老师及其他医生满意，因此存在着自身的心理压力；另一方面，从管理严格、作息时间有序的基础课学习到管理相对松散、随时都会有病情变化的临床工作，普遍存在着不适应的问题；还有一些学生则是把主要精力投入到复习考研中，对临床实习抱着得过且过的想法；经过了一段时间的实习后，还有一些原本热情很高的学生会产生松懈的思想，认为临床工作整天不是查体、开检查单，就是写病历、下医嘱，“就那么回事”。针对这几种思想波动，带教老师应注意给予正面的引导。一方面，要通过经常性的思想交流，了解他们的心理状态，引导他们以医生的心态去观察患者，以医生的标准去要求自己，并善于发现学生身上的闪光点，对他们的每一点进步要及时给予表扬和鼓励，也及时指出存在的缺点和问题，加以纠正。另一方面，工作中要经常从病情发生的病因、病理生理、临
床表现、诊断与鉴别诊断、治疗到预后及进展，及时进行介绍和讲解，并尽量提供实习操作机会，使他们在工作中得到锻炼，引导他们战胜自身的心理压力，逐渐适应临床工作。另一方面，要让学生清醒地知道：临床实习是医学实践的重要过程，经验与知识不仅来源于书本，更主要的是来源于实践，查体、开检查单、写病历、下医嘱这些临床常规程序是参与临床工作的基本内容。常言道，医生是在病房里成长起来的，要让学生意识到查体、病程记录所反映的正是一个医生对病情的观察和认识的程度，教科书中所讲述的疾
病都是典型和较普遍的，而临床工作中遇到的病例并不都是统一的模式，其发病、病程经过和对治疗的反应，因个体的差异存在着许多不同。“临床”两字，临者，亲临也，床者，病床也，著名的医学前辈吴英恺曾称临床工作为床旁艺术[1]，他认为“床旁艺术”就是细心地听取病史，系统地进行体检和反复进行临床观察，在此基础上进临床分析，做出临床判断；他强调注意分析病情变化和反复观察是临床医生不可忽视的防治环节。这是老一代医学家的切身体会，也是年轻医生应该遵循的从医之道。
患者是一个特殊的群体，他们的心理变化往往复杂又迅速，其中包含着对病痛的无奈，对健康的渴望，还有对医生的依赖，但对于实习学生往往持有不信任、甚至不屑一顾的态度。这就是对实习生的另一方面压力，带教老师在接诊患者和查房时，不仅要介绍自己，还要主动将实习医生同时介绍给患者，并通过自己与患者有效交流，以一种健康、文明及良好的语言和情绪去影响和改变患者的感受和认识的实际行动使学生客观认识医患关系中相互了解、承认、信任、尊重的内涵。比如，冬天患者离开病房做检查时，叮嘱一句“外面天冷，注意保暖”；对做完治疗回病房的患者，及时探望，加以安慰；对已经康复、即将离院的患者表示祝贺，都会让患者及家属产生一种宾至如归的感觉，较为容易地产生安全感和信赖感，使患者能在住院期间消除厌烦、紧张、焦虑、忧郁的心绪，增强患者对抗病魔的勇气，以及重新面对生活的动力，安心主动的配合医护积极康复。
2.激发兴趣是关键 爱因斯坦曾针对人的发展问题，尖锐地指出：“只用专业知识教育人是很不够的。通过专业教育，他可以成为一种有用的机器，但是不能成为一个和谐发展的人，要使学生产生强烈的兴趣是最基本的”。他总结自己的成功时说：“我没有特别的天赋，我只有强烈的好奇心。”马克思主义原理亦告诉我们，人是生产力中最活跃的因素，在发展生产的过程要特别重视人的因素，其工作的效应与人的积极性发挥的程度呈正比，人的积极性发挥的程度越高，效应就越大，反之，则效应就越小。因此临床实践中要时时注意激发学员的兴趣，培养学生的主观能动性和积极参与意识，引导他们主动参与管理患者(采集病史、体格检查、书写病历、开写处方、观察病情)，参加教学查房、病例讨论、手术及基本操作等医疗活动，以巩固理论知识，掌握临床基本操作技能，使本科理论得到实践和应用。
带着问题学（Problem-based learning PBL）是以临床问题作为激发学生学习的动力，并引导学员把握学习内容的教学方式[2]。它是由美国医学教育改革先驱霍华德*巴罗斯首先在加拿大安大略省麦克马斯特大学实施的。它是一种既不按照学科开设，又不按照器官系统综合，而是把讲解、讨论和实践紧密结合起来，使学员带着问题看书，查找资料，围绕问题进行思维、推理、分析，结合实际寻找答案，以培养学生解决实际问题的能力为目标，边实践边学习的教学模式。这一教学方式具体到临床带教中，就是以具体病例为中心，以问题为引导，按照“提出问题——病例见习，自学与思考——讨论与讲授——实践操作”程序进行，在培养学生理论联系实际学习方法的基础上，经常就相关病例进行探讨，每接诊一个患者，都要结合患者的病情提出问题，同时回顾相关病理学、解剖学等基础知识，鼓励他们用严谨的学习态度，从所学的知识中找出正确答案，在一定程度上形成一种知识的立体交叉，使理论与实践融会贯通后达到知识面的灵活扩展。
通过类似病历的分析对比和讨论，可以让学生体会到患者个体不同，同样的疾病在不同患者身上表现可能会大相径庭，对同样的诊断、治疗措施往往出现不同反应和效果；另外，各种疾病在不同个体身上的发生发展也是不完全雷同的，从而加深对个体化治疗的意义的理解，避免学员在工作中出现死搬硬套的现象。比如，一个急性肝炎患者，经过数天保肝治疗后，转氨酶呈下降趋势，胆红素呈上升趋势，这时不仅要考虑可能是肝炎转归恢复的一个过程，还要注意除外是否为重症肝炎的征兆，如果不能及时观察病情变化，就有可能贻误治疗时机。所谓个体化治疗是以常规化治疗为基础，具体分析每个患者的病情发生、发展，在此基础上制定出有针对性的治疗措施。这种个体化治疗，不是单纯的、停留于感性认识上的个别治疗，是在常规化治疗的基础上建立起来的、具有针对个性的理性认识的特征，因而也就要求具有较高的临床思维能力。有经验的医生诊治效果之所以好，是因为他懂得对一位患者、每一种病情，既要注意其共性，又要善于认识个性，特别是体察患者的个体特点，从而实施个体化治疗。再比如遇到一个消化道出血的患者，要让学生了解常见的消化道出血原因，懂得如何通过询问病史和体检去初步判断病因，如何判断出血的部位和出血量，如何进行救治，如何有针对性地选择进一步的检查以尽快明确病因等等，这样在遇到第二个、第三个消化道出血的患者时，学生便能够举一反三，独立制定出初步的诊疗计划，做到有条不紊，胆大心细，并对整个诊疗过程目的性明确而又有预见性，对患者的治疗反应处于有备无患的状态，逐渐摆脱依赖心理，为将来走向工作岗位打下扎实的基础。
3.素质教育是长远 临床带教应该将重点放在综合素质的培养上，不以过多地要求他们完成病历书写为目的，而是要以脚踏实地、一丝不苟地完成每一次接诊和治疗操作为目标，时时强调质量第一，以期提高他们的临床信息获取能力、观察能力、分析综合能力、辨析能力、口头表述能力、文字处理能力、记忆能力及心理承受能力等综合素质能力。现实中，从医科大学毕业的医学生，走上临床岗位几年后，在学术和技术水平方面，个体之间往往会出现较明显的差异。这种个体差异性的出现，很大程度上与其所受的素质教育有关。
素质教育的一个重要方面就是培养独立思考的能力,“子曰：‘学而不思则罔，思而不学则殆。”如果习惯于按上级医生要求办，按书本上传授的知识做，而对丰富的临床现象视而不见，不去分析、不去思考，又与智能机器人有何区别？又怎能达到临床提高的目的? 巴斯德说：“在观察事物之际，机遇偏爱有准备的头脑。”有准备的头脑随时准备开动脑筋，去思考工作中遇到的新问题，只有如此，才能抓住机遇，不断发展和提高。
素质教育的另一个重要的方面就是加强对新技术、新方法和新知识的学习。当代科学技术的发展呈现出四大特征：一是增长速度快；二是更新周期短；三是各学科相互渗透，边缘学科、交叉学科不断出现；四是新的技术方法不断得到广泛应用。例如内镜和介入治疗，在国内应用于临床时间不长，但其运用学科之广泛已步入“无孔不入”，甚至是“无孔，打孔也入”的地步。ERCP（逆行性胰胆管造影）技术从1969年最初作为诊断技术开始应用，发展到今天的ERCP+EST（十二指肠乳头切开取石），已成为一项治疗技术，完全改变了过去胆道结石需外科手术治疗的状况，使很多病人免除了手术之苦。TIPS（经颈静脉肝内分流术）于1988年首次成功应用于人体，此项技术通过在肝静脉和门静脉之间放置支架、建立通道，成为继外科门-腔分流术后门脉高压症治疗的一个重大变革。由此可见，不断进行知识更新是适应现代医学科学技术飞速发展的永恒主题。因此，在临床实习带教中，不断指导实习生加强对新技术、新知识的学习，也是带教老师的重要职责。
“实践、思考、知识”，这是著名医学家吴阶平教授针对医学人才成才问题提出的一个哲学命题，是他在长期的丰富的临床实践中得出的富有哲理性的高度概括。医学人才参与医疗实践不应该永远停留在同一个水平上，而是必须逐步由低层次向高层次发展；只有在前一个层次上达到一定的实践水平，才能进而迈向更高层次的实践领域。国际21世纪教委提出教育的四大支柱“学会认识，学会做事，学会生存，学会共处”，其实质是学习在社会中的自我更新、自我发展。
总之，医学生的临床实习是整个医学教育的重要过程和关键环节，是医学生在校教育的最后阶段，也是医学生将医学理论用诸于医学实践的过程。医学是一门实践性很强的应用科学，医学生将面对的是复杂的社会和人群，其人才的成长周期较长，临床实习中不仅要培养医学生树立严谨求实、精益求精的工作态度和崇高的职业道德，不仅要提供理论与知识相互融合的实践过程，还必须把培养学生综合素质放在首要位置，前者是基础，后者是“充电”工程，惟有如此，才能为医学事业的可持续性发展培养出有创新精神和实践能力的医学后备军。
（1）吴英恺，“谈医道”。 中国医院，2001，5（4）：45
（2）吴应峄，以问题为基础的学习与传统教学模式比较。 国外医学教育分册，1995,16(3)：21
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